Die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) sind bestrebt, nur Hörgeräte bis zum so genannten Festbetrag zu bewilligen. Zurzeit liegt der Festbetrag noch bei 421,28 Euro inklusive Mehrwertsteuer. Ab dem 1. November 2013 gilt ein Festbetrag von 784,94 Euro. An einem Hörgerät, dessen Preis darüber liegt, soll sich der Patient in Höhe der Differenz beteiligen.
Die GKV muss dem Patienten das Hörgerät zukommen lassen, dass bei ihm die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder ermöglicht und so im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet. Das gilt auch, wenn der Preis des Gerätes über dem so genannten Festbetrag liegt. Eine Zuzahlung des Differenzbetrages zwischen Festbetrag und Gerätepreis darf vom Patienten nicht verlangt werden. Das hat das Bundessozialgericht bereits Ende 2009 entschieden.
Leider versucht die GKV diese Rechtslage durch verschiedene Maßnahmen zu umgehen. Der Patient sollte sich deshalb im so genannten Antragsverfahren keine Fehler erlauben und rechtzeitig unabhängige Hilfe in Anspruch nehmen. Naturgemäß scheiden damit die Beratungsstellen der GKV aus. Aber auch der Hörgeräteakustiker befindet sich aufgrund verschiedener, vertraglicher Verbindungen mit der GKV häufig in einer prekären Lage. Daher erfolgt seine Beratung in Bezug auf die Festbeträge und die Begleitung des Antragsverfahrens nicht unbedingt unabhängig.
Das Antragsverfahren verläuft im Wesentlichen wie folgt:
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Verordnung eines Hörgerätes durch den HNO-Arzt;
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Aufsuchen des Hörgeräteakustikers;
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vergleichende Anpassung (Probephase);
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Testmessungen der probierten Geräte;
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Festlegung des Gerätes mit den meisten Gebrauchsvorteilen;
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Leistungsantrag bei der Krankenkasse;
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Entscheidung der Kasse durch Bescheid.
Besonderes Augenmerk sollten Sie auf die Punkte 3 bis 6 legen.
Während der vergleichenden Anpassung (Punkt 3) muss der Hörgeräteakustiker mindestens zwei Hörgeräte nacheinander zur Probe (bis zu jeweils vier Wochen) zur Verfügung stellen. Diese dürfen den Festbetrag der Krankenkasse nicht übersteigen. Im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes muss der Patient versuchen, mit dem Festbetrag auszukommen. Ergibt sich bei der Hörprobe, dass der Gebrauchsvorteil nicht ausreichend ist, stellt der Akustiker ein oder mehrere, teurere Geräte probeweise zur Verfügung. Lassen Sie sich nicht auf die umgekehrte Reihenfolge ein. Beginnen Sie nicht mit den teureren Geräten. Keinesfalls sollten sie eine Kostenübernahme für Kosten unterzeichnen, die den Festbetrag übersteigen.
Haben sie die Geräte zum Festbetrag bei den Testmessungen (Punkt 4) ohne Störgeräusche als befriedigend eingestuft, bestehen Sie unbedingt auf einer Testmessung mit Störgeräuschen (Umgebungsgeräusche). Anderenfalls ist die Testmessung für den täglichen Gebrauch des Gerätes nicht aussagekräftig.
Das Hörgerät muss in Ihrem Alltagsleben tauglich sein.
Hat die vergleichende Anpassung ergeben, dass ein erheblicher Gebrauchsvorteil nur mit einem Hörgerät oberhalb des Festbetrages erreicht werden kann (Punkt 5), sollten sie den Leistungsantrag (Punkt 6) selbst bei Ihrer Krankenkasse stellen. Der Antrag ist kurz zu begründen mit den Gebrauchsvorteilen beim Sprachverstehen, insbesondere mit Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen (das sind typische Alltagssituationen). Der Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers ist dem Antrag beizufügen. Fordern Sie von ihm die Protokolle der vergleichenden Anpassung (Messungen). Dieser Anpassungsbericht ist gleichfalls beizufügen. Lassen Sie den Leistungsantrag nur dann vom Hörgeräteakustiker bei der GKV einreichen, wenn Sie sich für ein Gerät innerhalb des Festbetrages entschieden haben.
Bewilligt die Krankenkasse das beantragte Gerät, ist das Antragsverfahren beendet. Der Akustiker händigt Ihnen das Gerät aus. Lehnt die Krankenkasse den Antrag bezügliche des von ihnen benötigten Gerätes ab, sollten sie spätestens jetzt professionelle Hilfe hinzuziehen. Nach der Ablehnung des Antrages folgt das fristgebundene Widerspruchsverfahren und bei dessen Erfolglosigkeit die fristgebundene Klage vor dem Sozialgericht.
Wichtiger Hinweis zur so genannten Mehrkostenerklärung
Hierbei handelt es sich um eine Erklärung, die der Hörgeräteakustiker für die Krankenkasse von Ihnen verlangt. Diese reicht er zusammen mit der so genannten Versorgungsanzeige bereits zu Beginn der Probephase bei der Krankenkasse ein. Sie sollten die Mehrkostenerklärung lediglich unterschreiben, damit das Antragsverfahren überhaupt in Gang kommt und von der Krankenkasse bearbeitet wird. Keinesfalls aber sollten sie eine der vorgegebenen Begründungen für die Notwendigkeit des Hörgerätes ankreuzen. Wenn sich die Krankenkasse damit nicht zufrieden gibt, schreiben sie als Begründung in das Formular: „Sprachverstehen bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen.“ Lassen sie sich zu nichts anderem verleiten und / oder überreden. In der Regel wird es ihnen bei der Entscheidung für ein Hörgerät genau auf diese Funktionalität ankommen. Hilfe bei der Antragsstellung erhalten Sie auch beim Deutschen Schwerhörigenbund e. V.